低发漫饮食：低FODMAP不能长期实行如何改良降低肠道菌群失衡风险肠道出现的症状都统称功能性肠道障碍，包括腹痛、腹泻、便秘、胀气等，很多人都会在饮食中尝试不同忌口，而当中低“发漫”（FODMAP）饮食是近年有临床证据改善某些功能性肠道障碍病征的饮食方案。 “饮食与和平”专栏在2年前简单介绍过有关饮食，但两年间已经有不少更新的临床研究证据证明其效果，但同时也发现了低FODMAP饮食的不少弊端，这一篇重新整理有关内容，除了介绍低FODMAP饮食外，也分析低FODMAP饮食能不能降低身体炎症，如何调整低FODMAP饮食降低它对肠道菌群的冲击，除了低FODMAP饮食，还有什么饮食方案可以改善肠道问题和炎症。

　　低FODMAP饮食的目的是改善功能性肠道障碍中的肠易激综合征，所以得先了解什么是肠易激综合征（IBS）。

　　肠易激综合征是一系列的病征的组合，所以严格来说不能说是单一疾病，而且没有任何影像或生化检查等客观方法可以正向诊断IBS，临床上诊断IBS一般只能通过排除法，当有关症状发生，排除了炎症、感染和其他病的可能后，最后找不到原因才诊断为IBS。2016年发布的“罗马IV标准”，是现今最受国际认可的诊断肠易激综合征的标准，当中必须包括过去3个月平均最少每周一次的重复性腹痛，或包括下列三项的其中2项：1）腹痛发作跟排便有关；2）排便频率的改变；3）粪便的状态改变。而且症状发生后6个月才能确诊。

　　低FODMAP饮食是由澳洲莫纳什大学（Monash University）提出和力推，它涉及到避免特定类型的碳水化合物的食物，均为一些易发酵的短链碳水化合物，FODMAP这个词分别代表：

　　这些是人体可能较难甚至无法有效吸收的特定类型的碳水化合物，由于它们不能被小肠吸收，导致小肠水分增加，不被吸收的碳水到了大肠就成为某些细菌的食物，细菌发酵了这些人体无法完全消化的碳水化合物，使得患者肠道内聚集大量的气体，从而引起各种包括腹痛、腹胀和腹泻等症状。

　　莫纳什大学的研究团队认为，避免高FODMAPs食品，采用低FODMAPs饮食的方案，对肠易激综合征（IBS）非常有效，可达76%的患者得到改善，也认为对炎症性肠病（IBD）也有积极作用。作为管理功能性肠病患者的一种方法，目前欧洲部分国家已经将它用于IBS的一线治疗。

　　从近年的临床证据看k1体育，相对其他饮食方案，低FODMAP饮食对改善便秘型的肠易激综合征的作用并不显著，[1] 但对腹泻型肠易激则效果明显。[2]

　　FODMAP食物为什么加剧肠易激症状？尽管已经有不少人类临床和MRI影像检查研究探讨过，但至今机制尚不清楚。 普遍认为可能有3个原因：小肠水分增加，大肠发酵生成过度的氢和甲烷，和肠道菌群改变。 [3] 当高FODMAP食物不被小肠吸收，会在小肠积聚大量水分，而到了大肠会增加粪便体积和增加大肠菌群发酵产生大量的氢和甲烷，也会导致不同的肠道菌群改变，对于肠道组织敏感的人群，容易造成腹痛、腹泻、胀气和放屁等症状。但这些机制在临床研究中证据并不一致。

　　FODMAP饮食中，果糖和乳糖不耐受被较多关注。 有病例对照组研究比较过不同肠道问题的患者，[4] 对发漫食物的乳糖和果糖的代谢障碍的比例。健康对照组中代谢果糖和乳糖困难的人分别为34%和18%，低于大部分肠道问题的患者。 IBS不属于肠道炎症，肠道炎症患者为炎症性肠病（IBD），包括克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC）。克罗恩病患者在果糖和乳糖吸收困难的人比例最高，其次是溃疡性结肠炎患者，肠易激等功能性肠道障碍患者也有较高比例出现果糖和乳糖吸收困难。 而乳果糖氢呼气测试是诊断小肠细菌过度生长的其中一个简易方法，有趣的是按此测出竟然是健康受试者的SIBO比例最高，所有肠道问题患者都有较低的SIBO比例。这跟2019年Mayo Clinic发表在《自然》的发现一致，SIBO可能只反映饮食中含较多的膳食纤维，不是健康问题的关键，关键是小肠菌群失衡（dysbiosis）而非小肠细菌的多少。详细看《维他：SIBO: 小肠细菌过度生长？还是菌群失衡？ 小肠微生物跟疾病的关系》。

　　第一阶段是剔除(Restriction): 首先，你需要2-8周从饮食中剔除FODMAP含量高的食物。 在这段时间内，你只能吃低FODMAP清单中的食物。莫纳什大学在2016年发表的研究论文[6]，把剔除阶段再细分为从上而下，和从下而上两种。从上而下，针对症状比较严重的患者，排除所有FODMAP食物；而从下而上则针对症状较为轻微的患者，只剔除部分FODMAP食物开始，效果不佳再逐一增加排除食物的种类。

　　第二阶段是再引入（Provocation Test/Reintroduction）:重新逐一引入高FODMAP的食物，如果IBS病征重新出现，便需要再停止有关的食物，以便对每种FODMAP食物的耐受度进行评估。

　　第三阶段是个性化维持(Personalization): 通过剔除和再引入的方法，对每一种FODMAP食物的耐受度有所了解后，不同人便有不同的持续饮食清单，什么能吃什么不能吃。有些人可以恢复大部分正常的饮食，只需限制个别高FODMAP的食物。

　　必须注意的是，低FODMAP饮食的剔除阶段不是设计作为长期的饮食方案，在2019年的一篇论文中，莫纳什大学的医院临床医生指出[7]，有部分患者觉得低FODMAP饮食的效果太有效了，病征舒缓后都不想重新引入高FODMAP的食物。但因为FODMAP食物中，很多都是对身体或肠道有益的食物，永久剔除所有FODMAP食物会对身体的健康造成很大的影响。

　　不同的FODMAP食物对肠道菌群有不同影响，[8] 所以不能长期停留在低FODMAP饮食的第一阶段，必须重新引进对肠道健康友好，含丰富膳食纤维的FODMAP食物。

　　2020年发表的系统性回顾，纳入了15个关于低FODMAP饮食和膳食纤维的饮食干预研究。 [9] 低FODMAP饮食一般缺少膳食纤维，而膳食纤维很多时都是益生元，可以改善肠道菌群失衡。低FODMAP饮食导致益生菌包括双歧杆菌和多种跟健康肠道有关的菌种减少，但在改善某些肠道病征上却有显著效果，特别是对腹泻有关的IBS。 而膳食纤维则增加双歧杆菌等益生菌，对改善便秘有关的功能性肠道功能失衡和便秘有关的IBS有帮助。 两个看似背道而驰的饮食方案对肠道健康有帮助。 我们至今还不清楚究竟低FODMAP饮食在短期内减少了健康的肠道菌群，造成的肠道菌群失衡，长远是否可以恢复。

　　低FODMAP饮食在改善炎症的作用上，临床研究证据并不一致。 2020年意大利发表的对照组临床研究， [10] 20名腹泻型肠易激患者实行90日个性化的低FODMAP饮食干预，试验期后患者IBS病征改善，他们的AA/EPA，也就是欧米茄6/欧米茄3比例改善了，显示消退炎症的脂肪比例改善，前列腺素 E2（PGE2）也显著降低了，其他炎症标志物CRP等轻微减少但没有达到统计上意义。 这些炎症指标的改善不一定来自低FODMAP饮食本身，因为干预组受试者期间使用橄榄油取代其他植物油，腰围减少了4cm，BMI降低1.2，这些体脂和体重改善就可能降低了上述的炎症标志物。

　　2017年的交叉临床试验，[11] 20名腹泻型肠易激患者进行3周的低FODMAP饮食后，受试者交叉接受多聚果糖的测试。结果发现3周的低FODMAP饮食可以改善肠易激症状，而维持低FODMAP的受试者比引入低聚果糖的受试者，病征改善更显著，试验期后多种炎症标志物包括IL-6和IL-8都显著降低，但改善炎症的短链脂肪酸却也同样降低，双歧杆菌等益生菌也减少了， 所以低FODMAP饮食改善病征是显著的，但降低炎症的证据并不一致。

　　低FODMAP饮食虽然没有证据可以治疗炎症性肠病，但由于IBS和炎症性肠病（IBD）都是肠道问题，而IBD患者很多时同样有肠易激的病征，所以近年有使用低FODMAP饮食在IBD的患者身上。 2021年意大利发表的一项干预研究，[12] 20名腹泻型肠易激患者作为研究对象，受试者进行12周的低FODMAP饮食干预k1体育，试验期后受试者的肠漏改善，内毒素LPS减少，这可能是肠漏减少的结果，而炎症标志物IL-6减少，则可能是因为LPS减少的结果，但也可能因为BMI（-1.2）和内脏脂肪（腰围-3.9cm）减少的结果。 背道而驰的是缓解炎症标志物IL-10也减少了。低FODMAP饮食对IBD患者的炎症的影响并不一致。

　　2020年英国发表的随机对照组临床研究，[13] 分组后27名静止期的炎症性肠病患者实行4周低FODMAP饮食，这些IBD患者包括克罗恩病(CD)和溃疡性结肠炎（UC）的患者。另外27名IBD患者作为对照组，试验期后52%实行低FODMAP饮食的患者表示自己的肠易激病征改善了，而且生活指数改善，而对照组只有16%表示改善，而IBS量表则显示只有UC患者改善IBS病征，而CD患者无效k1体育。 分析受试者的粪便样本，发现实行4周低FODMAP饮食后，受试者的多种对肠道有益的双歧杆菌减少，炎症标志物显示干预组受试者的炎症并没有改善。所以对于IBD患者，低FODMAP饮食可以改善肠道病征，但不能改善炎症。

　　2020年的系统性回顾， 纳入了4个对IBD患者进行低FODMAP饮食的随机对照组临床研究, [14] 发现当中只有2个显示低FODMAP饮食改善了IBD患者的生活质素，而进行FODMAP饮食并不能减少患者的炎症标志物包括CRP和致炎症的免疫T细胞，所以低FODMAP饮食不能改善IBD患者的炎症。

　　力推低FODMAP饮食的莫纳什大学的学者都承认低FODMAP饮食对改善肠道炎症的证据不足，[15] 使用低FODMAP饮食可能可以改善部分克罗恩病患者的肠道症状，但长远可能冲击患者的肠道菌群健康，而且炎症性肠病患者都容易缺乏营养，低FODMAP对炎症性肠病患者中实行低FODMAP饮食有一定风险。

　　从循证角度分析至今的临床证据，虽然发现低FODMAP饮食的确可以改善IBD患者的肠道病征，但IBD患者应该尽量减少忌口的饮食以保证摄入足够的营养和维持健康的肠道菌群，所以低FODMAP饮食并不适合所有IBD患者，起码需要个性化处理。[16]

　　1. 低FODMAP饮食是剔除饮食，只能短期剔除有关饮食，让肠道可以休养生息。跟所有忌口或剔除饮食方案类似，只能算“不在伤口上撒盐”，可以改善病征，但没有改善肠道菌群的治本作用；

　　2. 如果“贪恋”低FODMAP饮食的治标效果，不进行第二步的重新引入不同的高FODMAP食物种类，大量研究已经证明低FODMAP饮食一般都缺乏膳食纤维，导致肠道菌群失衡，造成长远的健康隐患；

　　3. 低FODMAP饮食没有严格限制蔗糖等精制碳水的摄入，也许是低FODMAP的重点是改善大肠有关的腹泻病征为主，而蔗糖等精制碳水则加速小肠细菌失衡，[17] 不加思考地进行低FODMAP饮食并摄入大量的精制碳水，可能会顾此失彼，肠漏也可能加剧，促使更严重的肠道和免疫系统的健康问题；

　　4. 低FODMAP饮食也没有对脂肪有什么限制，欧米茄3和橄榄油改善肠道环境，缓解身体炎症，欧米茄6和饱和脂肪长远加剧炎症，只关注FODMAP的多少并不足够；

　　5. 正确实施低FODMAP饮食较为复杂，需要最少的食物限制达到最佳的效果，而且需要平衡短期病征的改善和长期健康的维持的食物组合，一般要求接受过有关培训的营养师全程参与，自行进行低FODMAP饮食出错的机会很大。

　　近年有研究探讨如何改良低FODMAP饮食，甚至完全不使用低FODMAP的饮食，同样可以有效改善肠易激综合征。

　　重新引入高FODMAP -走完3期的低FODMAP饮食，也就是重新引入个别高FODMAP饮食，研究发现并没有对患者的病征造成太大的影响。[18] 2020年的一项前瞻性研究， [19] 跟踪了受试者接近2年时间，41名完成整个试验的IBS患者首先实行8周的低FODMAP饮食（T1），接着重新引入不同的FODMAP食物组别（T2）,之后受试者继续执行个性化的剔除部分FODMAP饮食6到24个月（T3）。 大部分患者在进行了8周的低FODMAP饮食后，IBS病征都有改善，而且大部分改善的患者效果可以维持到T3期。该研究的受试者有受过FODMAP培训的营养师指导，刻意在低FODMAP饮食中选择了高膳食纤维的食物，而且微量营养并没有低于受试者之前的饮食结构。该研究证明在设计和规划都很好的短期低FODMAP饮食，配合不同高FODMAP饮食的重新引入，可以在接近2年的时期改善IBS患者的病征。

　　膳食纤维配合低FODMAP -2021年莫纳什大学发表的随机对照组交叉临床试验，[20] 26名IBS患者分别交叉进行3个不同膳食纤维的低FODMAP饮食干预，每种饮食干预为期14天之后有7天洗脱期，膳食纤维分别是每天23g, 33g（甘蔗渣）和45g（甘蔗渣和抗性淀粉），在三种低FODMAP饮食干预后，受试者的IBS症状都有显著改善，三种饮食的改善效果并没有显著分别，但补充甘蔗渣的膳食纤维的低FODMAP饮食，受试者的排便改善，而再额外增加抗性淀粉并没有额外的症状上的帮助。

　　地中海式低FODMAP -地中海饮食有大量的研究证据证明可以降低炎症。 [21][22][23][24]地中海饮食强调蔬菜和水果，全谷物，鱼类，橄榄油和坚果，当中虽然有部分是高FODMAP食物，例如全谷物中的全麦制品， 坚果中的开心果、腰果，水果中的油桃、樱桃等，但也有不少食物跟低FODMAP饮食没有冲突，例如全谷物中的糙米饭和燕麦，坚果中的核桃，鱼类和橄榄油等。 2022年希腊发表了一份文献回顾，合并低FODMAP饮食和地中海饮食，可以同时解决IBS的病征和降低身体炎症。[25] 但至今没有临床研究合并两种饮食作为干预手段，既然低FODMAP饮食和地中海饮食的确有重叠的地方，没有理由不可以把饮食放在两者同样都提倡的部分。很多人可能担心低FODMAP饮食已经对饮食有很多限制，把地中海饮食加进来，会不会更难实施和坚持？ 但我们细心看一下，低FODMAP饮食是减法饮食，忌口式的饮食，属于“防守”型饮食，治标不治本的饮食；而地中海饮食是可以长期持续进行的健康饮食，属于“进攻”型饮食，目标不只在消除病征，而在整体健康的康复。所以地中海饮食中要求你不制碳水，不是忌口，而是精制碳水对所有健康都无益本身就不宜食用，要求你多吃蔬果，因为这是世界卫生组织和各地专家的共识，每天5份蔬果是基本健康的需要，所以把忌口饮食的低FODMAP饮食加上追求健康的地中海饮食，的确可能持续改善健康。

　　补充益生菌的低FODMAP -2020年英国发表的对照组临床研究，[26] 95名IBS患者进行4周的饮食干预，分组后分别进行低FODMAP饮食或普通饮食但补充益生菌，和低FODMAP加上补充益生菌(Visbiome,前身为VSL#3)的饮食。在4周试验期后，无论是否补充益生菌，实行低FODMAP饮食的受试者的IBS病征都有改善，而补充了益生菌并不影响IBS病征改善的结果，但增加受试者包括乳杆菌和双歧杆菌等益生菌，降低了低FODMAP饮食对肠道菌群造成的冲击。 我国学者在2022年发表的一项荟萃分析，[27] 纳入了76个对照组临床研究，一共8000多名受试者，发现使用益生菌改善IBS病征比低FODMAP饮食得到更强的研究证据支持，低FODMAP饮食在改善IBS的腹痛效果最为明显，但对改善整体IBS症状效果其实一般。 益生菌组合中乳杆菌或乳杆菌和双歧杆菌组合的效果可能是最好的。

　　只补充膳食纤维 -其实低FODMAP饮食对改善便秘型的IBS作用相对有限，但增加饮食中的膳食纤维可以改善便秘型IBS。[28] 对照组临床研究发现，使用车前子等可溶性膳食纤维可以显著改善IBS病征。[29] 2020年一份研究论文，[30]纳入了18个荟萃分析，发现增加膳食纤维的确可以改善便秘，有助减肥和改善IBS。日本肠胃病学会在2021年发表的循证临床指南，[31] 建议医生鼓励IBS患者使用膳食纤维改善病征，证据强度为A级，也就是证据最强的饮食方案，而低FODMAP饮食只归类到证据强度B级的剔除饮食方案中， 该学会认为低FODMAP饮食“has not shown clear advantage to date”,意思是低FODMAP饮食在日本至今没有明显的治疗好处。

　　只减少蔗糖和淀粉 -其实饮食调整改善IBS病征，不一定需要低FODMAP饮食，低糖低淀粉类食物已经足以改善IBS。 2021年瑞典发表的一项对照组临床试验，[32] 分组后80名IBS患者进行4周减少糖和淀粉类食物的临床试验，试验期后这些低糖低淀粉饮食组中74%的患者的IBS病征都显著改善。干预组受试者在试验期每天摄入的蔗糖和淀粉分别平均为5.4g和22g，对照组则有20g和82g,干预组的总碳水摄入只有对照组的一半不到。

　　低FODMAP饮食是忌口式的减法饮食，只能改善病征，没有证据发现可以治疗病征以外的健康问题，例如炎症。

　　1 低FODMAP饮食只有证据证明可以改善肠易激综合征IBS，没有证据证明可以改善炎症性肠病在IBS症状之外的病征和炎症，炎症性肠病患者实行低FODMAP饮食可能使得肠道菌群失衡加剧；

　　2 低FODMAP饮食的“剔除阶段”只有2到8周左右的时间，之后需要重新引入FODMAP的不同食物种类，最终找到“忌口”最少的个人化饮食方案，一定不能长期剔除所有FODMAP的食物，以免对肠道菌群平衡造成巨大伤害；

　　3 低FODMAP可以配合地中海饮食中的元素，例如橄榄油、糙米等全谷类、核桃等坚果和含丰富欧米茄3的鱼类，这样可以使得肠道菌群失衡的风险降到最低；

　　5 总体而言，低FODMAP饮食近年虽然增加了临床证据，但基于这些有限的临床证据，只证明可以改善肠易激的病征。肠易激综合征的病因不明，也可能跟肠道菌群失衡有关，而低FODMAP饮食已经证明可以导致肠道菌群失衡，所以实施需谨慎，需要了解剔除的目的是为了重新引入，而不是只为了病征消失，因为长期剔除含膳食纤维的健康食物，长期摄入含蔗糖的食物，可能引致更严重的健康问题。

　　本文内容仅作为科普知识提供，不能代替医生的治疗诊断和建议。文章内容中涉及医学的部分均来源于参考文献。